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Notification fuite de données : (copie)

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Nom de l'organisation

Numéro d'entreprise

Rue - N°- Boite

Code postal - Ville

Pays

Personne de contact pour la fuite de données:

Numéro de téléphone

e-mail

Est-ce que la personne de contact est le conseiller en sécurité de l'information?

Indiquez les données de la personne responsable de la communication (le cas échéant).


Brève description de la fuite de données

Date de l'alerte de sécurité

Date et heure de la constatation de la brèche de sécurité

Coordonnées de la personne qui donne l'alerte de sécurité

Précisez:

Manière dont la fuite de données a été constatée

Cause et apparition de la fuite de données

Date et heure de la survenance de la fuite de données

Origine de la fuite de données (Cochez une ou plusieurs cases)









Date et heure de la fin de la fuite de données :

Description de l'incident à l'origine de la brèche de sécurité

Nature de la fuite de données (Cochez une ou plusieurs cases)




Des données ont-elles été divulguées à des tiers?

A qui des données ont-elles été divulguées à des tiers?





Ampleur de la fuite de données :



Nombre de données enregistréeset ou personnes dont les données ont été divulguées:

Les données ayant fait l'objet de la fuite de données concernent-elles des personnes dans d'autres pays?


L'entreprise est-elle responsable ou sous-traitant de traitements de données à caractère personnel?



Dénomination et description du ou des traitement(s), précisez:

Finalité du traitement des données

Nature des données traitées (Cochez une ou plusieurs cases)



















Données sensibles traitées (Cochez une ou plusieurs cases)








Taille du traitement(s) concerné

Nombre de données enregistrées:

Nombre de personnes (auxquelles les données se rapportent):

Autres tiers impliqués :

Un tiers ou sous-traitant est-il impliqué dans la fuite de données ou fournit-il des services ou des produits en relation avec la fuite de données?

Si Oui, précisez:

Mesures de sécurité techniques et organisationnelles existant au moment de la fuite de données

Actions entreprises (Cochez une ou plusieurs cases)









Si autre, précisez:

Actions prévues (Cochez une ou plusieurs cases):

Si autre, précisez:

Une journalisation est-elle disponible ?

Date à laquelle les résultats de l'enquête relative à l'incident seront probablement disponibles:

Risque potentiel ou effectif de la fuite de données pour les personnes concernées

Veuillez donner des arguments :

Mesures techniques et d'organisation sont/seront prises pour limiter ou éviter cet impact?

Si la fuite de données est susceptible de porter préjudice à la protection des données à caractère personnel ou à la vie privée,

quelles mesures techniques et d'organisation sont/seront prises pour limiter ou éviter cet impact?




Les personnes concernées ont-elles été informées?

Si autre, précisez:

Quels moyens de communication sont utilisés pour informer les personnes ?




Nombre de personnes informées ?


Indiquez ici quels documents vous joignez au présent formulaire: